甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，是近年來增長最快的惡性腫瘤，根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)GLOBOCAN?2020癌癥發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)庫，甲狀腺癌在全球癌癥發(fā)病率中排名第九，其發(fā)病率從上世紀(jì)90年代的每10萬人12.2例增長至2020年的每十萬人17.8例。甲狀腺癌的治療包括手術(shù)、激素替代治療、放射碘治療及外放射治療。對于大多數(shù)甲狀腺癌，一般只需要進行根治性切除后行甲狀腺激素替代治療，預(yù)后良好。
甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃優(yōu)甲樂？
【資料圖】
甲狀腺癌術(shù)后服用這種藥主要有兩個目的：一是避免因為甲狀腺的切除而出現(xiàn)的甲狀腺功能減退；二是降低甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。
患者服用的劑量通常需要將促甲狀腺激素水平控制在一個合理水平，滿足日常生理需求之外降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險?！睹绹谞钕賹W(xué)會指南》（2015版）將甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險及促甲狀腺激素治療的抑制風(fēng)險做了分層。指南將患者分為低、中、高風(fēng)險復(fù)發(fā)：低風(fēng)險的患者臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)甲狀腺癌，無甲狀腺外擴張、血管侵犯以及癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的證據(jù)；中風(fēng)險患者表現(xiàn)為鏡下甲狀腺外擴張、癌細(xì)胞頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤具有侵襲性組織學(xué)或者血管侵襲等；高風(fēng)險患者表現(xiàn)為甲狀腺外展，腫瘤切除不全、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放射碘掃描后甲狀腺床外放射性碘攝取或術(shù)后血清Tg值異常等現(xiàn)象。
在促甲狀腺激素治療的抑制風(fēng)險方面，指南中給出的分層如下：
促甲狀腺激素抑制低風(fēng)險：
1.?中青年患者
2.?無癥狀患者
3.?無心血管疾病史患者
4.?無心臟節(jié)律失常
5.?絕經(jīng)前女性
6.?無相關(guān)并發(fā)癥
7.?無骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險因素
促甲狀腺激素抑制中風(fēng)險：
1.?老年患者
2.?有高血壓病史
3.?腎上腺素機能亢進患者
4.?吸煙者
5.?具有心血管危險因素以及糖尿病
6.?絕經(jīng)期婦女
7.?骨質(zhì)減少或存在骨質(zhì)疏松的危險因素
促甲狀腺激素抑制高風(fēng)險：
1.?患有心臟病
2.?高齡患者
3.?絕經(jīng)后女性
4.?具有相關(guān)并發(fā)癥
而在臨床實踐中，醫(yī)生還需根據(jù)患者的具體情況進行相應(yīng)的調(diào)整，需要重點考慮患者優(yōu)甲樂替代治療的風(fēng)險。對于有骨質(zhì)疏松，心臟疾病、妊娠及高齡的患者需要做個體化的調(diào)整，因此特別建議廣大患者盡量不要自行調(diào)整藥物劑量，因為這個是一個極其專業(yè)且非常重要的問題。
優(yōu)甲樂定好劑量，中途可以調(diào)整嗎？
甲狀腺激素同人體的代謝密切相關(guān)，而人體的代謝又會隨著活動量變化、天氣變化、體重變化及心情變化等而波動。因此在激素替代治療期間，通常一個劑量不能滿足治療需求，需定期復(fù)查甲狀腺功能來調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量。
術(shù)后口服優(yōu)甲樂的患者一般可在4-6周查甲狀腺功能，術(shù)后一年內(nèi)每3-6個月復(fù)查一次，手術(shù)一年以后每6個月復(fù)查一次，根據(jù)不同患者的復(fù)發(fā)危險分層和促甲狀腺激素抑制風(fēng)險分層，將促甲狀腺激素控制在合適的目標(biāo)范圍內(nèi)。
優(yōu)甲樂抑制促甲狀腺激素的目標(biāo)水平是根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險及優(yōu)甲樂替代抑制風(fēng)險綜合評定的。根據(jù)《美國甲狀腺學(xué)會指南》（2015版），不同類型患者的目標(biāo)水平不同。對治療有結(jié)構(gòu)性不完全反應(yīng)的患者，在沒有特定禁忌癥的情況下，血清促甲狀腺激素應(yīng)當(dāng)無限期維持在0.1?mU/L以下；對治療生化反應(yīng)不完全的患者，血清促甲狀腺激素應(yīng)維持在0.1?-?0.5?mU/L之間，同時應(yīng)當(dāng)考慮到初始風(fēng)險分類、Tg水平、Tg隨時間的變化趨勢以及促甲狀腺激素抑制的風(fēng)險；對于表現(xiàn)為高復(fù)發(fā)風(fēng)險但對治療有良好(臨床和生化無疾病反應(yīng))或不確定反應(yīng)的患者，應(yīng)考慮維持甲狀腺激素治療（即優(yōu)甲樂治療），使血清促甲狀腺激素水平達到0.1-0.5?mU/L，持續(xù)5年，此后可通過持續(xù)監(jiān)測復(fù)發(fā)來降低促甲狀腺激素抑制程度；對治療反應(yīng)良好(臨床和生化無疾病)或不確定的患者，特別是復(fù)發(fā)風(fēng)險低的患者，血清促甲狀腺激素水平可保持在低參考范圍內(nèi)(0.5-2?mU/L)；未接受殘余消融或輔助治療的患者，頸部超聲正常，抑制血清Tg低或未檢測到，Tg或抗Tg抗體未上升，可允許血清促甲狀腺激素水平上升至低參考范圍(0.5-2?mU/L)。
因此，不同患者其調(diào)控目標(biāo)不同，在臨床上，患者應(yīng)盡量聽從醫(yī)師指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量而不可自行調(diào)整！
優(yōu)甲樂如果吃吃停停，是否會影響術(shù)后療效？
甲狀腺癌切除術(shù)后的患者必須要遵從醫(yī)囑，堅持服用優(yōu)甲樂，一般不要隨意停藥或改變藥物劑量。有研究表明，促甲狀腺激素抑制治療使甲狀腺癌復(fù)發(fā)和死亡的整體風(fēng)險降低27%，促甲狀腺激素能夠促進來源于甲狀腺濾泡上皮的細(xì)胞生長，加速癌細(xì)胞的生長，而服用優(yōu)甲樂可反饋性抑制促甲狀腺激素水平，降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險。
甲狀腺癌術(shù)后的患者突然停藥，會導(dǎo)致促甲狀腺激素的增高，可能增加腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時有可能造成患者甲狀腺功能減退，引起一些類甲狀腺功能減退癥狀，短期的停藥可能引起疲乏無力、易困倦及怕冷等不適，長期停藥造成的甲減可能會引發(fā)嚴(yán)重的貧血、粘液性水腫，甚至出現(xiàn)漿膜腔積液等較為嚴(yán)重的后果。
需要注意的是，由于激素代謝具有周期性，停藥后甲減的癥狀并不會馬上出現(xiàn)，患者可能會忽略停藥風(fēng)險從而影響激素替代的治療效果。
吃了優(yōu)甲樂，可以備孕或懷孕嗎？
服用優(yōu)甲樂可以備孕或懷孕，由于甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺激素水平控制在穩(wěn)定水平需要一個過程，一般建議甲狀腺癌手術(shù)后一年備孕或懷孕相對安全。
備孕前需要外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)師共同協(xié)調(diào)，將促甲狀腺激素控制在一個合理水平。促甲狀腺激素水平太低，流產(chǎn)風(fēng)險會增加，促甲狀腺激素水平太高，一方面可以造成甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，同時過高的促甲狀腺激素水平可能會對胎兒的發(fā)育造成影響。
目前沒有證據(jù)表明孕期的不同階段服用優(yōu)甲樂會對胎兒有毒性效應(yīng)，妊娠期間需定期復(fù)查甲狀腺功能，將促甲狀腺激素控制在一個合理水平，確保妊娠安全的同時不增加甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。
作者：史榮亮，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院?頭頸外科?副主任醫(yī)師
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